Online Patient Consent Form

I hereby authorize the release of medical information necessary to report a claim to my plans. I certify that all information given by me is true. I or parent/legal guardian of [patient_name] consent to the procedures that may be performed during the health center visits at Golden Valley Health Centers. These procedures may include medical evaluations or treatment, immunizations, lab, x-ray, or any other clinical services provided to the patient at the instruction of the patient’s healthcare provider. This consent is effective today and will remain in effect until I revoke it in writing. I also understand that I am financially responsible for any benefits not covered.

I understand that Golden Valley Health Centers will be billing any insurance plan, health benefit plan, trust, fund or any other source of payment, insurance, indemnity, or health or medical coverage of any kind (collectively “Health Coverage”) for the services provided by Golden Valley Health Centers. In exchange for and in connection with any and all of the service(s) provided by Golden Valley Health Centers, I, the undersigned, hereby irrevocably assign to Golden Valley Health Centers all my rights, benefits, privileges, protections, claims and any other interests of any kind whatsoever, without that I had, have or may have in the future pursuant to or in connection with Health Coverage, such that I am hereby transferring all and retaining none of these Rights under any Health Coverage to which I am now, previously, or may be entitled to in the future.

In addition, I hereby agree to personally cooperate with, and take all steps necessary, required or reasonably requested by Health Coverage, to effectuate, perfect, confirm or validate my assignment and/or authorization of Golden Valley Health Centers as my authorized representative for billing and collection purposes. I, or my authorized representative, promise to assist and cooperate with Golden Valley Health Centers as needed or reasonably requested by Golden Valley Health Centers in connection with any action in any forum, whether legal, formal or informal, without limitation, commenced or maintained by Golden Valley Health Centers in connection with the payment for services provided by Golden Valley Health Centers.

Por la presente autorizo la divulgación de información médica necesaria para reportar un reclamo a mi plan médico. Yo certifico que toda información proporcionada por mí es verdadera. Yo o padre/tutor legal de (nombre del paciente) doy consentimiento a los procedimientos que se puedan realizar durante la visita al centro de salud Golden Valley Health Centers. Estos procedimientos pueden incluir evaluaciones médicas, vacunas, laboratorio, radiografías, o cualquier otro servicio clínico proporcionado al paciente por instrucción del proveedor de atención médica del paciente. Este consentimiento es efectivo hoy y permanecerá vigente hasta que lo revoque por escrito. Yo también entiendo que tengo la responsabilidad financiera por cualquier beneficio no cubierto.

Entiendo que Golden Valley Health Centers facturara cualquier plan de seguro, plan de beneficios de salud, fideicomiso, fondo o cualquier otra fuente de pago, seguro, indemnización o cobertura médica o de salud de cualquier tipo (colectivamente “cobertura de salud”) para los servicios proporcionados por Golden Valley Health Centers, a cambio de y en conexión con todos y cada uno de los servicios proporcionados por Golden Valley Health Centers, yo, el abajo firmante, cedo irrevocablemente a Golden Valley Health Centers todos mis derechos, beneficios, privilegios, protecciones, reclamos y otros intereses de cualquier tipo que sea, sin que yo tuviera, tenga, o pueda tener en el futuro conforme a o en conexión con la Cobertura de Salud, de modo que, estoy transfiriendo todos y reteniendo ninguno de estos Derechos bajo de cualquier Cobertura de Salud a la que estoy ahora, anteriormente o pueda tener derecho en el futuro.

Adicionalmente, por la presente acepto cooperar personalmente con, y tomar todas las medidas necesarias, requeridas o razonablemente solicitadas por la Cobertura de Salud, para efectuar, perfeccionar, confirmar o validar mi asignación y/o autorización de Golden Valley Health Centers como mi representante autorizado para facturación y fines de recolección. Yo, o mi representante autorizado, prometemos ayudar y cooperar con Golden Valley Health Centers según sea necesario o razonablemente solicitado por Golden Valley Health Centers en relación con cualquier acción en cualquier foro, ya sea legal, formal o informal, sin limitación, iniciada o mantenida por Golden Valley Health Centers en relación con el pago de los servicios proporcionados por Golden Valley Health Centers.

Golden Valley Health Centers may use or disclose any part of the patient’s record for the purpose of treatment, payment, and health care operations. Golden Valley Health Centers’ Notice of Privacy Practices provides more detailed information about how we may use and disclose protected health information. I acknowledge receipt of Golden Valley Health Center’s Notice of Privacy Practices.

Golden Valley Health Centers puede usar o divulgar cualquier parte del registro del paciente con el propósito de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. El Aviso de Prácticas de Privacidad de Golden Valley Health Centers proporciona información más detallada sobre cómo podemos usar y divulgar información médica protegida. Reconozco que recibí el Aviso de Prácticas de Privacidad de Golden Valley Health Centers.

I may need to submit documentation to Golden Valley Health Centers electronically, either by email or text message. I understand that submitting this information to Golden Valley Health Centers electronically may not be a secure method. Such information may be stored in Golden Valley Health Center’s electronic medical record, but will otherwise be destroyed.

I hereby consent to receiving treatment via “telehealth,” which is a mode of delivering health care services and public health information from a provider at a distant site using special audio or visual equipment. This information can be communicated, both orally and visually, to health care providers located at Golden Valley Health Centers or its affiliated facilities or providers. I can decline telehealth at any time, but understand that this may mean that my provider will need to see me in person. The same confidentiality protections apply to telehealth that apply to in person medical care. I will be informed of all people who will be present during my telehealth visit and can ask that individuals be excluded. If an urgent medical need arises after my telehealth visit, I can seek in person care with a qualified provider by calling or texting 1-866-682-4842.

Es posible que deba enviar la documentación a Golden Valley Health Centers electrónicamente, ya sea por correo electrónico o mensaje de texto. Entiendo que enviar esta información a Golden Valley Health Centers electrónicamente puedo no ser un método seguro. Dicha información puede ser archivada en el registro medico electrónico de Golden Valley Health Center, pero de lo contrario se destruirá.

Doy mi consentimiento para recibir tratamiento a través de “telesalud”, que es un modo de brindar servicios de atención médica e información de salud pública de un proveedor en un sitio distante utilizando equipo especial de audio o visual. Esta información se puede comunicar, tanto oral como visualmente, a los proveedores de atención medica ubicados en Golden Valley Health Centers o sus instalaciones o proveedores afiliados. Puedo rechazar telesalud en cualquier momento, pero entiendo que esto puede significar que mi proveedor necesitará verme en persona. Las mismas protecciones de confidencialidad se aplican a la telesalud que se aplican a la atención médica en persona. Se me informara de todas las personas que estarán presentes durante mi visita de telesalud y puedo solicitar que se excluya a las personas. Si surge una necesidad médica urgente después de mi visita de telesalud, puedo buscar atención en persona con un proveedor calificado llamando o enviando un mensaje de texto al 1-866-682-4842.

I am not able to produce for Golden Valley Health Centers the requested income documentation, but attest to the fact that the information I have provided today is true to the best of my knowledge. I have been advised that, in the future, to receive a reduced fee for anyone in my household, I will need to present the required documentation. I understand that GVHC will not reimburse me if I later bring in a retro Medi-Cal or other medical/dental coverage for today’s services.

No puedo presentar para Golden Valley Health Centers la documentación de ingresos solicitada, pero atestiguo que la información que he proporcionado hoy es verdadera a mi saber y entender. Se me ha informado que, en el futuro, para recibir una tarifa reducida para cualquier persona de mi hogar, tendre que presentar la documentación requerida. Entiendo que GVHC no me reembolsara si luego traigo un Medi-Cal retroactivo u otra cobertura médica/dental para los servicios de hoy.